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Informative value of Patient Reported Outcomes (PRO) in Health Technology Assessment (HTA)Hintergrund und Zielsetzung Patient-Reported Outcome (PRO) wird als Oberbegriff für unterschiedliche Konzepte zur Messung subjektiv empfundener Gesundheitszustände verwendet. Sie sind dadurch gekennzeichnet, dass der Patient selbst seine Einschätzung berichtet. Um den Stellenwert von PRO im Kontext von HTA-Verfahren (HTA = Health Technology Assessment) zu beschreiben, wird zunächst eine Übersicht über Konzepte, Klassifikationen und methodische Messansätze erstellt. Diese Übersicht wird ergänzt um eine empirische Analyse von klinischen Studien und HTA-Berichten mit dem Ziel, Art, Häufigkeit und Konsequenzen der verwendeten PRO zu dokumentieren. Methodik Beide Fragestellungen werden mithilfe von systematischen Literaturübersichten bearbeitet. Für den methodischen Teil wird in den medizinnahen Datenbanken des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) mit einer Recherchestrategie aus drei Modulen im Zeitraum von 1990 bis 2009 gesucht. Die Recherche nach randomisierten klinischen Studien (RCT) zu den Krankheitsbildern rheumatoide Arthritis (RA) und Mammakarzinom erfolgt ebenfalls in den Datenbanken des DIMDI, für den Zeitraum von 2005 bis 2009. Die Recherche nach HTA-Berichten und -Methodenpapieren umfasst die Datenbanken des Centre for Reviews and Dissemination (CRD) und Handsuchen. Für alle Fragestellungen werden spezifische Ein- und Ausschlusskriterien zur Literaturselektion definiert. Die methodische Qualität der RCT wird mithilfe eines in Anlehnung an das "Risk of Bias Tool" der Cochrane Collaboration konzipierten Instruments bewertet. Die Informationsextraktion erfolgt für den methodischen Teil strukturiert durch die Kapitelgliederung, für den empirischen Teil in Extraktionsbögen. Alle Informationen werden qualitativ beschreibend zusammengefasst. Ergebnisse Aus den Recherchen können 158 Dokumente zur Bearbeitung der methodischen Fragestellungen (87 Dokumente zu Definition/Klassifikation; 125 Dokumente zur Operationalisierung) und 225 RCT (77 RA, 148 Mammakarzinom) sowie 40 HTA-Berichte zur Bearbeitung der empirischen Fragestellungen gewonnen werden. Die Analysen zu Definitionen bestätigen PRO als Oberbegriff für eine Vielzahl von patientenberichteten Endpunkten. Das neueste Klassifikationssystem ermöglicht die Beschreibung der PRO nach dem Konstrukt, der Zielpopulation und der Messmethode. Ausführungen zur Operationalisierung beziehen sich auf den Konzeptrahmen, die Instrumentenentwicklung, -eigenschaften und -modifikationsmöglichkeiten. Von 59 Studien zur Antikörpertherapie der RA verwenden sieben ausschließlich PRO, 38 gemischte Zielgrößen (American College of Rheumatology [ACR], Disease Activity Score [DAS]) und zehn rein klinische bzw. radiologische Parameter als primäre Outcomes. Von 123 Studien zur Chemotherapie des Mammakarzinoms stützen sich nur sechs auf PRO als primäre Zielgröße; 98 Studien gebrauchen klinische Parameter (Überlebenszeit, Tumoransprechen, Progression). Abweichungen von der Gesamtzahl resultieren aus ungenauen Angaben der Zielgrößen. Diese Verteilung spiegelt sich auch in den analysierten HTA-Berichten wieder. In den Berichten zur RA werden durchweg PRO-Zielgrößen berichtet, während in den Berichten zum Mammakarzinom dies in knapp der Hälfte der Publikationen der Fall ist. Zusammenhänge zwischen Studienqualität und der Verwendung von PRO sind nicht erkennbar. Schlussfolgerungen Für die Definition und die Klassifikation von PRO existieren inzwischen schlüssige Konzepte, deren Umsetzung wissenschaftlichen Kriterien genügen muss. Die Häufigkeit und die Art der in klinischen Studien verwendeten PRO variieren abhängig vom untersuchten Krankheitsbild. Im Kontext von HTA wird die Notwendigkeit zur Erfassung von PRO wahrgenommen, bei fehlenden Daten wird Forschungsbedarf formuliert.
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Prävention des Alkoholmissbrauchs von Kindern, Jugendlichen und jungen ErwachsenenHintergrund Trotz verschiedenster Maßnahmen zur Prävention des riskanten Alkoholkonsums von Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist ein Anstieg der Alkoholvergiftungen von Zehn- bis unter 20-Jährigen zu beobachten. Fragestellungen Es wird eine Übersicht der aktuellen Literatur sowie des deutschen föderalen Präventionssystems zu verhältnis- und verhaltenspräventiven Maßnahmen hinsichtlich riskanter Alkoholkonsummuster bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, Identifikation effektiver Komponenten sowie die Beurteilung aktueller Präventionsprogramme hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit erstellt. Methodik Es erfolgt eine systematische Literaturrecherche in 34 Datenbanken mit vier Schlagwortblöcken (Alkohol; Prävention; Behandlung; Kinder, Jugendliche, junge Erwachsene). Ergebnisse Es werden 401 Studien gefunden und 59 für den HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment) ausgewählt. Die Mehrzahl der Studien stammt aus den USA, neun Studien sind aus Deutschland. Wirksam sind ein Familieninterventionsprogramm, personalisierte computergestützte Interventionen an Schulen, Colleges und Universitäten, kurze motivierende Interventionen und Elemente der Verhältnisprävention, z. B. die Erhöhung von Alkoholpreisen und Steuern. Diskussion Unter den 59 Studien sind drei Metaanalysen, 15 Reviews und 17 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und 18 Kohortenstudien. Trotz dieser insgesamt hohen Qualität der Studienanlage, leiden zahlreiche Studien unter methodischen Mängeln (fehlende Randomisierungen, fehlende oder kurze Nachkontrollen, unklar definierte Messparameter). Die Übertragbarkeit US-amerikanischer Ergebnisse auf Deutschland ist problematisch. Nur wenige Maßnahmen erzielen dauerhafte Reduktionen der Alkoholkonsumhäufigkeit oder -menge. Schlussfolgerung Der HTA-Bericht zeigt die Notwendigkeit der Entwicklung von spezifischen und zielgruppenorientierten Präventionsmaßnahmen für den deutschen Kontext. Dazu gehören die verbindliche Definition von Zielgrößen (Reduktion des Konsums, Änderung des Verhaltens) sowie eine verbindliche Definition und empirische Bestimmung riskanten Alkoholkonsums. Vor der Einführung von Präventionsmaßnahmen sollte deren Wirksamkeit eindeutig belegt sein. Gegenwärtig sind Präventionsmaßnahmen zur Reduktion oder Verhinderung von riskantem Alkoholkonsum in Deutschland nicht ausreichend auf ihre nachhaltige Wirksamkeit hin evaluiert.
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Sexuated Topology and the Suspension of Meaning: A Non-Hermeneutical Phenomenological Approach to Textual AnalysisThis study assumes the subject's pursuit of meaning is generally incapacitating and should be suspended. It aims to demonstrate how such a suspension is theoretically accomplished by utilizing Lacan's formulae of sexuation integrated with his work in discourse theory and topology. Part I places this study into context by examining scholarship from the established fields of hermeneutics, phenomenology, (post)structuralism, aesthetic theory and psychoanalysis in order to extract out their respective theory of meaning. These theories reveal that an historical struggle with meaning has been underway since the Reformation and reaches near crisis proportions in the 20th century. On the one hand this crisis is mollified by the rise of Heideggerian-Gadamerian hermeneutical phenomenology which questions traditional epistemological approaches to the text using a new ontological conceptualization of meaning and a conscious rejection of methodology. On the other hand this crisis is exacerbated when the ubiquitous nature of meaning is itself challenged by (post)structuralism's discovery of the signifier which inscribes a limit to meaning, and by the domains of sense and nonsense newly opened up by aesthetic theory. These historical developments culminate in the field of psychoanalysis which most consequentially delimits a cause of meaning said to be closely linked to the core of subjectivity. Part II extends these findings by rigorously constructing out of the Lacanian sexuated formulae a decidedly non-hermeneutical phenomenological approach useful in demonstrating the sexual nature of meaning. Explicated in their static state by way of an account of their original derivation from the Aristotelian logical square, it is argued that these four formulae are relevant to basic concerns of textual theory inclusive of the hermeneutical circle of meaning. These formulae are then set into motion by integrating them with Lacan's four discourses to demonstrate the breakdown of meaning. Finally, the cuts and sutures of two-dimensional space that is topology as set down in L'étourdit are performed to confirm how the very field of meaning is ultimately suspended from a nonsensical singular point known in Lacanian psychoanalysis as objet a. The contention is that by occupying this point the subject frees himself from the debilitating grip of meaning.