„Therapeutencompliance“ Qualitätssicherung in der Verhaltenstherapie

Abstract

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Gegenstand der vorliegenden Untersuchung ist die psychotherapeutische Routinebehandlung von Patienten in der Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik des Rehabilitationszentrums Seehof in Teltow bei Berlin. Ziel soll es sein, eine Beschreibung von Verhaltenstherapie und verhaltenstherapeutischen Strategien vorzunehmen. Es soll operationalisiert werden, was „gute Praxis“ in der Verhaltenstherapie ist und ein Messinstrument zur Erfassung der Therapiegüte von Verhaltenstherapie entwickelt werden. Mit Hilfe dieses Messinstruments soll die Güte von verhaltenstherapeutischen Behandlungen unter Routinebedingungen einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik beschrieben werden. Es wird zudem eine Konzeption und Durchführung eines Therapeutentrainings zur Optimierung verhaltenstherapeutischer Basiskompetenzen erstellt und mit Hilfe des entwickelten Messinstruments geprüft, ob ein Trainingseffekt nachzuweisen ist. Es werden unterschiedliche Perspektiven erfasst, so dass Beurteilungen der Therapiegüte aus der Perspektive von Therapeut, Patient und externen Beobachtern gegenübergestellt werden können. Die Entwicklung eines geeigneten Messinstruments erfolgt auf der Grundlage des Mehr-Ebenen-Modells der Psychotherapie, welches sechs verschiedene Kompetenz-Ebenen von Psychotherapeuten unterscheidet, die Ebene der Beziehungstechniken, der Basistechniken, der störungsspezifische Techniken, der Techniken der Stundenstrukturierung, der Prozessstrategien und der Heuristiken. Im Ergebnis ist es gelungen, ein allgemeingültiges Messinstrument zu entwickeln, die Verhaltenstherapie-Kompetenchreckliste (VTKC). Die VTKC erlaubt es, kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsstandards zu operationalisieren. Die Skala wurde aus der klinischen Praxis heraus entwickelt und kann daher nicht nur in Forschungsprojekten eingesetzt werden, sondern auch in der Routinepraxis bei einem heterogenen Patientenkollektiv. Die VTKC ist vergleichsweise unkompliziert und ökonomisch anzuwenden und auszuwerten, die Items sind leicht verständlich und das Ausfüllen der VTKC benötigt nicht mehr als 10 Minuten. Die Qualität der angewandten verhaltenstherapeutischen Techniken in der Routinebehandlung wird in der vorliegenden Untersuchung insgesamt als mittelgradig eingeschätzt, was auf Optimierungsreserven hinweist. In einem Schulnotensystem würde dies der Note 3 bis 4 entsprechen. Die Daten zeigen, dass es Therapeuten gelingt, eine vergleichsweise qualitativ gute therapeutische Beziehung aufzubauen. Sehr viel schwerer ist es offenbar, dem Patienten sachgerecht Problemlösefertigkeiten zu vermitteln und diese mit dem Patienten zu üben. Vergleicht man die unterschiedlichen Perspektiven von Patient, Therapeut und externen Rater, zeigen sich jeweils ähnliche Ergebnisse. Ein wichtiges Ergebnis in Hinblick auf die Effizienz des eingesetzten Therapeutentrainings ist, dass bei Therapeuten der Trainingsgruppe ein signifikanter Wissenszuwachs festzustellen ist. Sie haben präzisere Kenntnisse darüber, was technische Elemente einzelner verhaltenstherapeutischer Interventionen sind. Ein zweites wichtiges Ergebnis ist, dass diese Verbesserung im Fachwissen auch mit einer differenzierteren, breiteren Anwendung therapeutischer Strategien einhergeht. Die trainierten Therapeuten nutzen das verhaltenstherapeutische Interventionsrepertoire besser aus. Ein drittes wichtiges Ergebnis in diesem Zusammenhang ist, dass sich aus Theoriewissen und veränderter Therapieintention nicht automatisch auch eine bessere Kompetenz in der Durchführung einzelner Therapieinterventionen ergibt. Es bleibt weiterhin die Frage offen, wie Therapeutenverhalten optimierbar ist, da Befunde zur Umsetzung vorgegebener therapeutischer Konzepte zeigen, dass theoretisch konzipierte Therapievorgaben nicht mit dem tatsächlichem Therapeutenverhalten übereinstimmen müssen, trotz Training und Fortbildung der Therapeuten. Das Sprichwort „Gut gewollt ist nicht gleich gut gemacht“ gilt in Hinblick auf die Ausübung von Psychotherapie?

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Background. Quality assurance is an important issue in psychotherapy research and practice, which is methodologically still in development. Apart from unstructured supervision, reliable assessment instruments are needed. Objective: A theoretical concept is outlined that allows to define the main techniques which constitute behavior therapy. An assessment instrument is introduced, which allows to measure whether a therapist applies these standards in therapy and to evaluate their quality. Method. The development of the “Behavior Therapy-Competence-Checklist (BTCC)” is described. 182 tape-recorded therapy sessions of 14 behavioral therapists who were working full time in routine care were evaluated. Results. The most often used behavior therapy techniques were preparation of homework assignments (71.4%) and modification of cognitions (41.6%). Most rare were macro-behavioral-analysis (19.5%) and problem-solving (19.5%). The meantotal score of the BTCC was 3.4 on a scale that ranges from 1 (bad) to 7 (very good). The lowest scores were found for “problem solving” (2.7).The highest scores were found for “establishment of a therapeutic relationship” (5.2). Conclusions. Therapeutic competency can be operationalized and measured with the BTCC. The quality of behavior therapists under conditions of routine is moderate. They show the tendency to prefer certain therapeutic options and do not use the full spectrum of therapeutic options. Such findings point to areas in need of training.