Au-delà de la régulation etatique.la gouvernance du marché informel de la santé

Abstract

"Pourquoi les politiques de restructuration du secteur de la santé en Afrique ne donnent-elles souvent pas les résultats espérés? Une première réponse serait à chercher dans les résistances des planificateurs qui sont parfois plus préoccupés par la défense de leurs propres intérêts que la recherche de moyens effectifs pour résoudre les problèmes posés. Une autre réponse résiderait dans l’optimisme exagéré qui conduit les initiateurs des stratégies à viser des objectifs difficiles à atteindre. Une réponse intermédiaire serait que ces politiques ont toujours été partielles et la négligence des spécificités institutionnelles débouche sur un dilemme dans le traitement du secteur informel : régulation ou laisser-faire? En utilisant le concept de gouvernance, cette étude propose une lecture alternative du fonctionnement du marché informel. Le terme de gouvernance est de plus en plus utilisé dans la littérature sur le développement. Du point de vue des échanges, elle est perçue comme le processus qui définit l’environnement dans lequel les transactions ont lieu. La gouvernance est formée par l’ensemble des mécanismes tant formels qu’informels mis en place par différents acteurs. De la perspective généralement adoptée dans la littérature sur l’économie de la santé, il ressort que le secteur informel joue un rôle insignifiant dans la fourniture des soins. Ceci s’explique par l’approche purement macro qui caractérise la plupart d’études sur la restructuration du secteur de la santé. Le présent document adopte une approche micro-analytique positive. Il est basé sur une enquête effectuée à Kinshasa pendant l’été 1996. Celle-ci consistait à recueillir des informations sur la relation entre le vendeur (ou fournisseur) et l’acheteur (client) des médicaments sur le marché central de Kinshasa. Il tente alors de saisir l’impact que la crise du secteur de la santé et les politiques engagées pour y faire face ont eu sur le marché informel au Zaïre. L’étude indique comment le marché permet de contourner les difficultés individuelles (économiques, sociales, physiques) d’accès à la santé. Il existe de nombreux circuits parallèles des médicaments (contrebande, vente non autorisée, vol et détournement des produits en provenance des hôpitaux et de l’aide internationale). En se concentrant sur la vente des médicaments sur le marché, ce document tente de remonter au niveau national et de voir les implications internationales de ce phénomène. Il démontre ainsi qu’une large majorité des individus achète régulièrement des médicaments au marché. Quant à l’offre de médicaments, elle est le fait de vendeurs ambulants ou fixes. Les femmes y sont peu représentées, la formation très faible et la qualité des produits offerts incertaine. Ce document explore des pistes pour une réflexion alternative sur les stratégies orientées vers ce secteur. Dans ce sens, il examine la gouvernance des échanges informels sous l’angle des incertitudes auxquels les individus font face : incertitude sur le produit, sur le partenaire et sur l’évolution de la gouvernance. Afin de réduire ces multiples incertitudes, il existe des mécanismes de facto mis en place par les individus en dehors de toute régulation officielle. Leur fonction principale est de définir un modèle comportemental qui favorise un fonctionnement équitable du marché : diffusion de l’information, sécurité des transactions, ii responsabilisation des individus et évolution des institutions. L’analyse de ces dimensions de la gouvernance conduit à prendre en compte les différentes pressions et incitations, tant économiques que politiques et sociales, qui structurent l’émergence et l’évolution dudit processus. Les trois niveaux d’analyse (économique, politique et social) démontrent que la qualité des transactions qui ont lieu sur le marché informel des médicaments est le résultat de la conjonction de plusieurs types d’influence. Il y a d’abord la régulation officielle étatique. Elle a tendence à être faible et inefficace. Il y a ensuite une gouvernance interne qui s’instaure entre les acteurs: c’est le respect des engagements sur la base de la crainte de perdre un partenaire sûr. Le rôle des associations constitue la troisième source de gouvernance du marché informel. Il reste toutefois très limité. Enfin, il ressort des entrevues menées par l’auteur que la société toute entière joue un rôle prépondérant dans la définition du comportement des agents. L’étude conclut sur la nécessité de trouver une alternative au traitement actuel du secteur informel de la santé. Même si le changement de la politique actuelle rencontrerait une certaine résistance de la part de ceux qui la mettent en oeuvre, il est souhaité par la majorité des acteurs concernés."(pg i-ii)