The Ethiccircle of the Medical Clinic 4 of the Clinic of Nueremberg : Evaluation of ethics consultation between 1999 and 2011 within the context of the history of patientoriented medicine

Abstract

Objective. Clinical ethics consultation is still a relatively new service within german hospitals. Facing the fast technological progress in medicine, especially within intensive care, and the increasing legal pressure, it was established to strengthen the systematic process of ethical and shared decision making and to assist viable and sustainable clinical decisions among doctors, nurses, patients and families. Reflecting the principle of informed consent and the historical develop-ment of patient-orientation within medicine, the purpose of this study was to review one of Germany´s most experienced ethics consultation services at a department of nephrology and hypertension of a tertiary care community hospital. Methods. Retrospective and descriptive analysis of the documentation of 257 clinical ethics consultations between 1999 and 2011, which represents one of the largest published databases in literature. This analysis was complemented by a questionnaire in 2007 among doctors and nurses concerning ethical conflicts. Results. 57% of the consultations involved patients. 43% of all patients were oriented and able to communicate, 19% were only partially oriented, 26% not orientated (12% not documented). The patient´s will was known in 58% of all cases, in 19% it was ambivalent and uncertain, in 23% unknown. 89% of the consultations ended with a consensus, in 96% one ore more recommendations were given. The consultation team gave 331 recommendations, 70% delt with end-of-life decisions. Of 163 recommendations concerning dialysis, 81 favored to continue, 82 to withdraw dialysis – a remarkable result showing the very balanced consultations of the ethics-team. The questionnaire underlined the relevance of ethical conflicts, and it showed among doctors and nurses common attitudes and estimations concerning ethical issues, frequency and severity. It also showed for both groups the gap between their demand for ethics consultation and the use of it. Conclusions. Ethics consultations strengthen patient-orientation and viable solutions within ethical conflicts. The model of a department-based ethics-team shows an accepted strategy to implement a consultation service within a large hospital. Ethics consultations should be spread widely and evaluated scientifically.

Hintergrund und Ziele: Die rasante Entwicklung der Medizin, insbesondere der Intensivmedizin, verlangt von Patienten, Angehörigen, Ärzten und Pflegenden gerade am Ende des Lebens häufig schwierigste Entscheidungen. Um diese oft ambivalent erlebten Situationen im Sinne aller Beteiligter zu tragfähigen Lösungen zu führen, verbreitet sich seit den 1990er Jahren das Instrument der Ethikberatung. Sie fördert gemeinsame Entscheidungsfindungen mit professioneller Moderation. Seit 1997 arbeitet in der Medizinischen Klinik 4 im Klinikum Nürnberg eine der ersten Ethikberatungen Deutschlands. Die vorliegende Studie untersucht die Beratungen des sogenanten „Ethikkreises“ im Kontext der historischen Entwick-lung einer patientenorientierten Medizin mit ihren spezifisch Nürnberger Bezügen. Methoden: Für den Zeitraum von 1999 bis 2011 liegen 257 Beratungsprotokolle vor, die deskriptiv-quantitativ analysiert wurden – einer der größten international publizierten Datenbestände. Ergänzt wird die Analyse durch die Auswertung einer im Jahr 2007 in der Medizinischen Klinik 4 ebenfalls vom Autor durchgeführten Mitarbeiterbefragung (N=105) zum Erleben ethischer Themen im Klinikalltag. Ergebnisse und Beobachtungen: 57% der Beratungen fanden mit dem Patienten statt, 43% ohne ihn; er war zu 43% kontaktfähig, zu 19% eingeschränkt und zu 26% nicht kontaktfähig (12% unklar). Der Patientenwille war in 58% direkt oder indirekt bekannt und eindeutig, in 19% ambivalent, bei 23% unklar. 89% der Beratungen erzielten einen Konsens, in 96% erfolgte eine Empfehlung. Der „Ethikkreis“ gab 331 Empfehlungen. Von 163 zur Dialyse votierten 81 für deren Fortsetzung, 82 für eine Beendigung; ein bemerkenswertes Ergebnis, das die Ausgewogenheit der Beratungen bestätigt. Die Mitarbeiterbefragung bestätigt die Relevanz ethischer Konflikte für Ärzte wie Pflegende. Beide bewerten deren Anlässe, Häufigkeit und Schwere sehr ähnlich. Auch bei der Diskrepanz zwischen Beratungsbedarf und der Anforderung einer Ethikberatung stimmen beide überein. Schlussfolgerungen: Ethikberatungen stärken partizipative Entscheidungen und wirken patienten- und lösungsorientiert. Die enge Anbindung an die Klinik scheint erfolgversprechend. Aufgrund ihrer Ergebnisse sollte die Klinische Ethikberatung weiter ausgebaut sowie kontinuierlich wissenschaftlich evaluiert werden.